健康保険法

健康保険法 保険給付|社労士試験問題

健康保険法 保険給付

保険給付の概要

被扶養者に関する保険給付

【問】
被扶養者に関する保険給付の内、療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費に相当する給付を何と言うか

【答】
家族療養費

法人役員に対する保険給付

【問】
法人役員業務に起因する疾病・負傷・死亡に対しては保険給付は行われないが、例外的に行われる場合の要件を述べよ

【答】
・被保険者数が5人未満の事業所であること
・従業員業務と同一職であること

療養の給付

【問】
疾病、負傷に対しては次の療養の給付を行う
・診察
・[ A ]、[ B ]の支給
・処置、手術
・居宅における[ C ]およびその療養に伴う世話
・[ D ]およびその療養に伴う世話

【答】
A:薬剤 B:治療材料 C:療養上の管理 D:病院または診療所への入院

療養の給付に関連する入院時の保険給付

【問】
療養の給付と併せて入院時に行われる保険給付を2つ述べよ

【答】
入院時食事療養費、入院時生活療養費

我が国の医療制度

【問】
我が国の医療制度は[ A ]の原則により、所得に関係なく全ての国民が[ B ]診療を受けることを前提としている。

【答】
A:国民皆保険 B:保険

保険外の診療

【問】
保険診療に保険外の診療を混在させる[ A ]は、
・医療の質を落としかねない保険外診療を保険診療とセットにすべきではない
・保険外部分の受診が所得により左右される
・専門知識のない患者は医師の勧めを受け入れざるを得ない
等の理由で、本来保険適用となる診療部分も含めて、全て自由診療となる。

【答】
A:混合診療

ここがポイント!

混合診療を抑制するために、あえて本来保険適用となる部分も、自由診療扱いにするわけです。

混合診療の例外

【問】
保険診療と保険外診療の混合の場合でも、例外的に保険診療部分が保険適用される「保険外診療」を3点述べよ

【答】
評価療養、選定療養、患者申出療養

評価療養

【問】
評価療養とは保険診療として認められていない[ A ] であり、将来の保険導入に向けた臨床的試験のことを言う

【答】
高度医療技術

患者申出療養

【問】
患者申出療養とは何か

【答】
高度医療技術を用いた療養のうち、患者の申し出に基づくもの。将来的には保険適用に繋げる目的

選定療養

【問】
選定療養とは何か

【答】
患者の選択による特別の診療費。差額ベッド代、予約診療など治癒へ直接影響の低いもの

特定長期入院被保険者

【問】
特定長期入院被保険者とは、[ A ]に入院する[ B ]歳に達する日の属する月の翌月以降である被保険者を言う

【答】
A:療養病床 B:65

保険対象の判定

【問】
以下、保険対象の療養の給付となるかどうか、判断せよ

【答】
[ A ]被保険者資格取得前の疾病に基づく治療
[ B ]異常分娩
[ C ]正常分娩
[ D ]人工妊娠中絶
[ E ]定期健康診断後の精密検査

【答】
A:〇 B:〇 C:× D:× E:〇

健康保険組合直営医療機関の利用

【問】
健康保険組合直営医療機関の利用は[ A ]に限られる

【答】
A:健康保険組合の組合員(被保険者・非扶養者)

健康保険組合直営医療機関に対する指導

【問】
健康保険組合直営医療機関 は[ A ]の指導・監査の対象とならない

【答】
A:厚生労働大臣

一部負担金

一部負担金の割合

【問】
[ A ]歳に達する日の属する月以前の場合、一部負担金割合は100分の30である

【答】
A:70

現役並所得者

【問】
一部負担金割合が100分の30となる、「現役並所得」とは月額いくらを言うか

【答】
28万円

現役並所得者の例外

【問】
現役並所得を得ていても、世帯年収(被保険者+被扶養者)が[ A ]万円未満、単身者の場合[ B ]万円未満の場合、一部負担金割合は100分の20とする。

【答】
A:520 B:383

入院時食事療養費

食事療養標準負担額

【問】
食事療養標準負担額とは何か

【答】
入院時食事療養費の給付を受ける際の、いわゆる自己負担額

食事療養標準負担額の実際額

【問】
減額対象とならない、原則的な食事療養標準負担額は1食いくらか

【答】
460円

入院時生活療養費

入院時生活療養費の内容

【問】
入院時生活療養費とは何か

【答】
特定長期入院者が給付(現物)を受ける、食事提供を含む生活環境の管理

生活療養標準負担額

【問】
生活療養標準負担額とは何か

【答】
入院時生活療養費の給付を受ける際の、いわゆる自己負担額

生活療養標準負担額の実際額

【問】
基準該当医療機関に入院している場合、生活療養標準負担額は1日[ A ]円、その他の医療機関の場合は1日[ B ]円である。

【答】
A:370円+1食460円 B370円+1食420円

療養費

療養費を支給するケース

【問】
療養費が支給される2ケースについて条文に基づき述べよ

【答】
・療養の給付を行うことが困難なとき
・被保険者がやむを得ず保険外医療機関を受診したとき

療養の給付を行うことが困難なとき

【問】
「療養の給付を行うことが困難なとき」とは具体的にはどのようなケースか

【答】
被保険者の居住地に保険医療機関がない場合

被保険者がやむを得ず保険外医療機関を受診したとき

【問】
「やむを得ず」とは具体的にはどのようなケースか

【答】
診療の緊急度が高く、保健医療機関を受信できない場合

市販薬の服用

【問】
被保険者が保険医の診療を受けることが困難で、緊迫した病状にある場合に市販薬を服用した。療養費の支給を受けることができるか

【答】
できる

自己負担額

【問】
療養費として支給される額以外(一部負担金、[ A ]、[ B ])は被保険者が負担しなければならない

【答】
A:食事療養標準負担額 B:生活療養標準負担額

訪問看護療養費

訪問看護療養費の回数限度

【問】
訪問看護は利用者1人につき、原則として週[ A ]回を限度に行われる

【答】
A:3

医師による訪問診療

【問】
医師による訪問診療は訪問看護療養費に含まれるか

【答】
含まれない

ここがポイント!

医師による訪問診療は、療養の給付である

移送費

移送費の支給条件

【問】
移送費が支給されるための3要件を述べよ

【答】
・移送により健康保険法に基づく療養を受ける
・通常の移動が著しく困難
・緊急でやむを得ない

傷病手当金

傷病手当金の支給要件

【問】
被保険者が傷病のために[ A ]ときは、[ B ]日から起算して[ C ]日を経過した日から、[ D ]期間、傷病手当金を支給する。

【答】
A:労務に服することができない B:労務に服することができなくなった
C:3 D:労務に服することができない

被保険者の要件

【問】
次の被保険者に傷病手当金は支給されるか
・任意継続被保険者[ A ]
・特例退職被保険者[ B ]

【答】
A:支給されない B:支給されない

傷病手当金の額

【問】
傷病手当金の日額は、[ A ]日の属する月以前の直近の継続した[ B ]カ月間の標準報酬月額平均額の30分の1の額の[ C ]に相当する額とする。

【答】
A:傷病手当金の支給を始める B:12 C:2/3

標準報酬の判定

【問】
傷病手当金の基礎となる標準報酬月額平均額を判定するにあたり、前職在職中期間を含むことはできるか。

【答】
できない(現職のみ)

現職で直近12カ月に満たない場合

【問】
傷病手当金の基礎となる標準報酬月額平均額を判定するにあたり、 現職の在職期間が12カ月に見たない場合は、次のいずれかの少ない額とする。
・12カ月未満の直近の継続期間の平均額
・[ A ]における全被保険者の標準報酬月額平均

【答】
A:前年度の9月30日

「療養のため」とは?

【問】
病後の療養期間など、医師から実際には診療を受けない期間は傷病手当金の支給対象となるか

【答】
なる(医師の意見書および事業主の証明書を提出)

入社前の傷病に基づく療養

【問】
入社前(被保険者資格取得前)に生じた傷病に基づき、資格取得後療養する場合、傷病手当金の支給対象となるか

【答】
なる

保険外の疾病に自費で診療を受けた場合

【問】
保険外の疾病に自費で手術等の診療を受け、そのために労務に服することができない場合、傷病手当金の支給対象となるか

【答】
ならない

労務不能期間の副業

【問】
傷病により本来の職場の業務ができないが、内職などの副業なら行うことができる場合、傷病手当金の支給対象となるか

【答】
なる

ここがポイント!

本来業務の替わりにならないような副業ならできる=>依然として労務不能

通院による労務不能

【問】
通院しながら働くことができる病状だが、近隣に保険医療機関がなく、遠隔まで通院せざるを得ないことで休業する場合、傷病手当金の支給対象となるか

【答】
なる

保菌者に休業を命ずる場合

【問】
労働安全衛生法の規定に基づき、保菌者に休業を命ずる場合、傷病手当金の支給対象となるか

【答】
ならない

勤務制限の場合

【問】
医師の指示または許可のもとに、半日勤務または職種転換を行う場合、傷病手当金の支給対象となるか

【答】
ならない

3日間の待機期間に賃金

【問】
労務に服することができなくなり、3日経過するまでの期間について、賃金が支給された場合、「待機」と言えるか

【答】
言える

3日間の待期期間を年次有給休暇処理

【問】
労務に服することができなくなり、3日経過するまでの期間について、年次有給休暇で処理された場合、「待機」と言えるか

【答】
言える

継続・断続

【問】
3日間の待期期間については、継続した3日、断続通算3日いずれで算定されるか

【答】
継続した3日

同一の傷病で一時復帰する場合

【問】
同一の傷病で一時的に回復し職場復帰を果たしたが、その後悪化し休業した。この場合2度目の待期期間は必要か

【答】
不要

報酬を受ける場合の傷病手当金

【問】
傷病手当金を受給できる者が、報酬の一部を得る場合の支給額について述べよ

【答】
「傷病手当金の額 - 報酬額」 を支給する

傷病手当金の支給期間

【問】
傷病手当金は同一の傷病の場合、[ A ]から起算して、[ B ]が支給期間の限度である

【答】
A:支給開始日 B:1年6ヵ月

同一の傷病で一時復帰する場合の支給期間

【問】
同一の傷病で一時的に回復し職場復帰を果たしたが、その後悪化し休業した。この場合支給期間はいつまでか

【答】
当初の支給開始日から1年6ヵ月

ここがポイント!

この間「実際に何日支給されたか」は何ら関係がない

開始当初、報酬があるため不支給の場合

【問】
傷病手当金の支給開始当初、報酬を得ていたため傷病手当金が支給されなかった場合の、支給期間尾限度はどのように考えるか

【答】
現に支給が開始されてから1年6ヵ月

埋葬料・埋葬費

埋葬料の支給

【問】
被保険者が死亡した時は、[ A ]であって[ B ]に対し、埋葬料として[ C ]円を支給する

【答】
A:その者により生計を維持していた者 B:埋葬を行うもの C:5万

ここがポイント!

現実に埋葬を行ったかどうかではなく「埋葬を行う者」に支給する

埋葬費の支給

【問】
どのような場合に埋葬費が支給されるか

【答】
埋葬料の支給対象者ではない者が埋葬を行った場合

ここがポイント!

例として、被保険者と生計維持関係がない場合などが挙げられる

埋葬費の額

【問】
埋葬費の額を答えよ

【答】
5万円を上限として実費相当額

出産育児一時金

出産育児一時金の支給額

【問】
被保険者が出産した時は、出産育児一時金として、[ A ]円を支給する

【答】
404,000円

早産等の場合の出産育児一時金

【問】
妊娠[ A ]以上の早産、死産、流産、人工中絶の場合、出産育児一時金が支給される

【答】
A:4カ月(85日)

出産手当金

出産手当金の額

【問】
出産手当金は、出産日以前[ A ]日から出産日後[ B ]日までのうち、[ C ]日に支給する

【答】
A:42 B:56 C:労務に服さなかった

ここがポイント!

出産手当金の額は傷病手当金と同じ

被扶養者に関する保険給付

家族に対する給付

【問】
被扶養者が療養を受けたときは、[ A ]に対し、[ B ]を支給する。

【答】
A:被保険者 B:家族療養費

家族療養費 3割負担

【問】
満[ A ]歳の3月31日~[ B ]歳の誕生月の家族療養費の本人負担率は3割である。

【答】
A:6 B:70

家族療養費 2割負担

【問】
満[ A ]歳の3月31日以前、[ B ]歳の誕生月の翌月以降の家族療養費の本人負担率は2割である。

【答】
A:6 B:70

所得による家族療養費の自己負担例外

【問】
前問の場合に限らず、70歳の誕生月の翌月以降であっても、[ A ]の場合は本人負担率は3割である。[ A ]とは標準報酬月額[ B ]円以上を指す。

【答】
A:現役並所得者 B:28万

合算年収による家族療養費例外の適用除外

【問】
ただし、前問の場合であっても、被保険者と被扶養者(70歳到達者に限る)の年収合計が[ A ]円未満の場合は適用しない。

【答】
A:520万

【この記事の執筆者】

井ノ上剛(いのうえ ごう)
◆1975年生 奈良県立畝傍高校卒 / 同志社大学法学部卒
◆社会保険労務士、行政書士、奈良県橿原市議会議員
タスクマン合同法務事務所 代表
 〒542-0066 大阪市中央区瓦屋町3-7-3イースマイルビル
 (電話)06-7739-2538 
(投稿日時点の法制度に基づき執筆しています。)

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